Какие права даёт полис обязательного медицинского страхования?

Может ли человек, зарегистрированный в другом регионе и имеющий полис ОМС другого региона, обслуживаться в учреждениях здравоохранения Орловской области? Могут ли человеку из соседнего региона отказать в медпомощи?

Полис ОМС действует на всей территории РФ, а не только в том регионе, где он был оформлен.

Медицинская помощь по полису ОМС будет оказана в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования бесплатно, если случай относится к страховому, и выбранная медорганизация принимает участие в реализации программы ОМС. 

При обращении в медорганизацию застрахованный должен предъявить полис ОМС, за исключением случая, когда предъявление полиса не является обязательным условием – это оказание экстренной медпомощи при состояниях, представляющих угрозу жизни пациента.

Если застрахованный гражданин, выезжая в другой регион, забыл полис дома, он может связаться с Территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи, где ему помогут узнать номер полиса. 

Однако пройти диспансеризацию или профилактический медосмотр в другом регионе нельзя, поскольку данные мероприятия проводятся в медорганизации, к которой гражданин прикреплён для оказания первичной медико-санитарной помощи по заявлению или по участково-территориальному принципу.

В случае изменения места жительства и отсутствия страховой компании, в которой ранее был застрахован гражданин, он должен выбрать компанию по новому месту жительства в течение месяца.

Могут ли человеку из другого региона отказать в экстренной медицинской помощи? Что делать в этом случае заявителю и его родственнику? Могут ли отказать в экстренной медпомощи при отсутствии документов у заявителя?

Экстренную медицинскую помощь медицинская организация и медработник обязаны оказать безотлагательно и бесплатно независимо от территории проживания, наличия документов и полиса ОМС. Отказ в оказании экстренной помощи является незаконным.

Если обратившемуся гражданину отказали в получении экстренной медицинской помощи, ему необходимо обратиться в Территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи или в страховую компанию, выдавшую полис ОМС. Телефон горячей линии Территориального фонда ОМС – 8-800-200-77-45.

Нужно ли человеку из другого региона прикрепляться к определённой поликлинике? Если да, то почему?

Если гражданин находится на территории другого региона непродолжительное время (отпуск, краткосрочная командировка, детские каникулы), то необходимости в прикреплении нет. Экстренная и неотложная помощь при заболеваниях и состояниях, включенных в базовую программу обязательного медстрахования, будет оказана бесплатно по полису ОМС другого региона.

Если же гражданин приезжает в другой регион на длительный срок, то прикрепиться всё же нужно. Это необходимо для прохождения диспансеризации и наблюдения при наличии хронических заболеваний.

Прикрепление к медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь (то есть к поликлинике), осуществляется как по территориально-участковому принципу, так и по выбору пациента. 

Территориально-участковый принцип предусматривает оказание помощи пациентам, проживающим на территории участков, которые обслуживает поликлиника. Она действует до момента выбора гражданином другой медорганизации.

Для прикрепления по выбору пациенту следует обратиться в медорганизацию с соответствующим заявлением, а также предоставить необходимые документы. Для граждан РФ старше 14 лет – это паспорт и полис ОМС. Право на выбор медицинской организации может быть реализован не чаще чем один раз в год. Исключения – изменение места жительства или места пребывания. 

После подачи заявления на прикрепление к клинике гражданин должен быть ознакомлен с перечнем врачей-терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей), фельдшеров и участковых врачей, оказывающих помощь на дому. 

Прикрепление осуществляется с учётом согласия выбранного пациентом врача.

Можно ли сделать операцию в другом регионе за счёт ОМС? Какие документы для этого нужно оформить?

Да, можно, как в федеральных медицинских организациях, так и в других медицинских организациях, работающих в сфере ОМС.

Порядок направления застрахованных лиц в федеральные медицинские организации утверждён приказом Минздрава России от 23.12.2020 № 1363н. Согласно этому документу, медпомощь в федеральных организациях можно получить по направлению лечащего врача и самостоятельно – при предъявлении полиса ОМС. Но при самостоятельном обращении решение о госпитализации или об отказе принимает федеральная медицинская организация с учётом показаний для оказания медицинской помощи в федеральных медицинских организациях, а именно: нетипичное течение заболевания и (или) отсутствие эффекта от проводимого лечения; необходимость применения методов лечения, не выполняемых на территории страхования; высокий риск хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания и др.

Направление застрахованных лиц в другие медорганизации, работающие в сфере ОМС, осуществляется по направлению лечащего врача в соответствии с приказами Минздрава России от 02.12.2014 № 796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи» и от 02.10.2019 № 824н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения».

Выделяет ли ОМС средства частным медучреждениям?

Со всеми медицинскими организациями заключен трёхсторонний договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Там установлены плановые объёмные и финансовые показатели на год.

Финансовое обеспечение зависит от оказанного в течение отчётного месяца объёма медицинской помощи и от количества прикрёпленных лиц при оплате отдельных видов медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования.

В сфере ОМС Орловской области работают как бюджетные учреждения здравоохранения, так и частные медицинские организации.

Оказание помощи в частных организациях осуществляется преимущественно по направлениям, которые отсутствуют или имеются в недостаточном объёме в бюджетных учреждениях здравоохранения. К таким видам медпомощи относится услуги гемодиализа, исследования на позитронно-эмиссионном томографе онкобольных пациентов, магнитно-резонансная томография и компьютерная томография в амбулаторных условиях, проведение экстракорпорального оплодотворения.

Какие диагностические услуги можно получить по полису ОМС?

В рамках Территориальной программы ОМС медицинскими организациями, работающими в сфере ОМС Орловской области (включая частные) в амбулаторных условиях оказываются дорогостоящие диагностические услуги, в том числе направленные на ранее выявление онкологических заболеваний и заболеваний сердечно-сосудистой системы: компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы, эндоскопические диагностические исследования, патологоанатомические исследования биопсийного (операционного) материала и молекулярно-генетические исследования с целью выявления онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой терапии.

Всего на указанные цели в 2021 году предусмотрено 245,7 млн. рублей, что больше уровня предыдущего года на 18,3 млн. рублей. Распределение объемов осуществлялось между медицинскими организациями, имеющими оборудование, кадры и лицензию на соответствующий вид деятельности. Так, в 2021 году для застрахованных по ОМС граждан запланировано проведение МРТ-исследований в количестве 9244 услуг, КТ-исследований – 21360 услуг, ПЭТ-КТ – 1150 услуг, УЗИ сердечно-сосудистой системы – 87372 услуги и другие.

По системе ОМС положена процедура бесплатного ЭКО. Может ли система ОМС покрыть расходы на анализы и подготовку к процедуре ЭКО?

На 2021 год данные услуги запланированы на уровне федерального норматива – 339 случаев, на 42,3 млн. рублей. Также сверх Территориальной программы ОМС предусмотрено 44 случая ЭКО в Федеральных медицинских организациях. Комплексное лабораторное обследование при определении показаний и подготовке женщин к этой процедуре осуществляется на базе перинатального центра БУЗ Орловской области «НКМЦ им. З. И. Круглой» бесплатно по полису ОМС.

---

За помощь в подготовке материала благодарим заместителя директора ТФОМС Орловской области Наталью Каверину.