Как получить плановую высокотехнологичную медицинскую помощь?

Что такое плановая высокотехнологичная медицинская помощь?

Высокотехнологичная медицинской помощь (далее ВМП) это помощь с использованием сложных или уникальных методов лечения. Среди них клеточные технологии, роботизированная техника, информационные технологии и методы генной инженерии.

Какие показания должны быть для получения ВМП?

Показания для получения определяются индивидуально, исходя из следующих факторов:

⋅ тяжесть и стадия основного заболевания, явившегося поводом для ВМП;

⋅ исходное состояние пациента (его возраст, сопутствующие заболевания и связанный с ним риск осложнений);

⋅ прогноз для жизни и здоровья пациента и т.д.

С какими заболеваниями пациенты могут обратиться за ВМП?

В этом году у пациентов системы ОМС появился доступ к 18 новым методам высокотехнологичной помощи. Среди них – стереотаксическая лучевая и протонная терапия при онкологических заболеваниях. В их перечень вошла современная конформная лучевая терапия, которая определяет оптимальные точки воздействия на опухоль. Также пациенты получили доступ к радиотерапевтическому лечению, при котором выстраивается модель человеческого тела в 3D-проекции. С помощью такого метода определяется оптимальное для пациента расположение точек воздействия на опухоль так, чтобы минимально затрагивались здоровые ткани. Всего по полису ОМС доступно 536 видов высокотехнологичной медицинской помощи.

Какие новые виды ВМП могут ещё получить пациенты?

За счёт средств ОМС оплачиваются такие виды ВМП, как комплексное лечение при привычном невынашивании беременности, лечение больных с обширными ожогами, микрохирургические вмешательства в нейрохирургии, внутрисосудистый тромболизис, выхаживание новорождённых, видеоэндоскопические внутриполостные хирургические вмешательства, дистанционная лучевая терапия злокачественных новообразований, отдельные реконструктивные операции в оториноларингологии, коронарная реваскуляризация миокарда, эндоскопические операции на органах грудной полости, реконструктивные операции при травмах и многие другие.

Как получить ВМП?

«Всероссийский союз страховщиков» рекомендует следующий алгоритм по получению ВМП:

⋅ Пройти амбулаторное медицинское обследование, в ходе которого диагностируется заболевание и выявляется необходимость в оказании ВМП;

⋅ Получить направление участкового врача поликлиники (или направление от регионального органа управления здравоохранением по представлению поликлиники) по результатам решения врачебной комиссии;

⋅ Собрать необходимый пакет документов (выписку из медицинской документации, копию паспорта/свидетельства о рождении, полиса ОМС и СНИЛС, результаты обследований и другие документы из перечня, который выдаст направляющая организация – поликлиника);

⋅ Направляющая организация (поликлиника, реже – региональный орган управления здравоохранением) в течение трёх рабочих дней или сам пациент (при желании) отправляют направление и пакет документов в ту медицинскую организацию, которая будет оказывать ВМП (это можно сделать на сайте – вне зависимости от способа финансирования ВМП);

⋅ Медицинская организация, которая будет оказывать ВМП, проводит ещё одну врачебную комиссию по отбору пациентов на ВМП, подтверждает целесообразность госпитализации и оформляет на пациента талон на оказание ВМП. В отдельных случаях по клиническим показаниям врачебная комиссия может определить перечень дополнительных обследований перед направлением на ВМП, которые пациент должен пройти в поликлинике по месту прикрепления;

⋅ Врачебная комиссия медицинской организации, которая будет оказывать пациенту ВМП, выносит решение о наличии (либо об отсутствии) медицинских показаний или наличии медицинских противопоказаний для госпитализации пациента с учётом оказываемых медицинской организацией видов ВМП в срок, не превышающий 7 рабочих дней со дня оформления на пациента талона на оказание ВМП;

⋅ Проверить статус талона можно на специальном сайте;

⋅ Прибыть в медицинскую организацию в установленный ею срок с необходимым пакетом документов (см. п.3).

При возникновении любых вопросов пациент может обратится к страховому представителю системы ОМС.

Чем может помочь страховой представитель?

Страховой представитель обязан разъяснить порядок получения ВМП, сообщить, куда необходимо обратиться застрахованному с учётом особенностей реализации программы государственных гарантий на отдельных территориях. Также застрахованному должны помочь с выбором медицинской организации для оказания ВМП с учётом показателей качества медицинской помощи, территориальной удаленности и других факторов.

В случае, если пациент пожалуется на качество медицинской помощи, страховой представитель должен организовать мероприятия для оценки качества оказанной ВМП.

Что делать, если организация отказала в проведении ВМП?

Если застрахованному пациенту отказано в проведении ВМП и он хочет обжаловать решение врачебной комиссии, то ему нужно обратиться за консультацией в страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС. Страховой представитель проконсультирует по этому вопросу, поможет разобраться в сложившейся ситуации и помочь получить ВМП в случае, если отказ в ее оказании был необоснованным.

---

За подготовку материала благодарим Всероссийский Союз Страховщиков